Kanker Kolon
Oleh Rizka Hanifah
Epidemiologi
Kanker kolorektal di dunia mencapai urutan ke-4 dalam hal kejadian, dengan mayoritas penderita laki-laki. Secara umum kanker ini meningkat tajam setelah usia 50 tahun. Kanker ini menjadi penyabab kematian kedua terbanyak dari seluruh pasien kanker di Amerika Serikat dengan angka kematian mendekati 60.000 per tahun.1
Etiologi
Kanker kolon disebabkan oleh banyak faktor seperti genetik, eksposur (diet), dan inflamasi pada traktus digestivus. Mutasi herediter dari gen APC diduga menjadi menyebabkan poliposis adenomatosa, dimana seseorang berisiko mengalami kanker kolon pada usia 40 tahun. Hereditary nonpolyposis colon cancer syndrome (HNPCC, Lynch syndrome) berisiko 40% menyebabkan kanker kolorektal. Lynch syndrome dikarakteristikan dengan deficient mismatch repair (dMMR) akibat mutasi gen hMLH1, hMSH2, hMSH6, hPMS1, hPMS2, dan lainnya. Faktor diet sering dihubungkan dengan perkembangan penyakit ini, studi epidemiologi menunjukan kanker kolorektal berhubungan erat dengan diet tinggi daging merah, lemak binatang, diet rendah serat, dan rendahnya intake buah dan sayur.2
Patofisiologi
Mutasi pada gen APC akan mengaktivasi onkogen c-myc and cyclin D1, yang menimbulkan proses malignancy. APC diketahui berpengaruh terhadap familial adenomatous polyps. Gen lain yang penting terhadap kolon karsinogenesis termasuk KRAS onkogen yang menyebabkan inaktivasi SMAD4 dan DCC yang berperan sebagai tumor suppresor gen.2
Faktor Risiko
Faktor risiko yang berhubungan dengan perkembangan kanker kolon ini antara lain rendahnya asupan folat, kalsium, dan penggunaan terapi hormon esterogen. Gaya hidup yang berhubungan antara lain alkohol, rokok, obesitas, dan sedentary habits. Studi meta analisis menunjukan bahwa diabetes adalah faktor risiko independen untuk kanker kolorektal.2
Diagnosis
Anamnesis
Gejala yang dapat ditemukan pada pasien dengan adenokarsinoma kolon adalah pucat, perdarahan saat buang air besar, nyeri pada perut, timbul benjolan di perut, perubahan pola defekasi, dan obstruksi intestinal. Pada pasien dengan Lokasi tumor di kanan pasien cenderung untuk diare dengan occult blood, sedangkan pada pasien dengan lokasi tumor kiri Temuan berupa bowel obstruction dengan perdarahan yang masif.2
Pemeriksaan Fisik
Temuan pada pemeriksaan fisik umumnya non spesifik seperti fatigue dan penurunan berat badan. Pada kasus yang lebih berat, dapat ditemukan nyeri pada perut, perdarahan makroskopik dari rektum, massa pada abdomen, hepatomegali, dan asites.2
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Pemeriksaan penunjang yang diperlukan antara lain fungsi organ liver dan ginjal dalam mengantipasi prosedur diagnostik dan terapi yang diperlukan seperti imaging, biopsi, pembedahan, dan kemoterapi. Selain itu diperlukan pemeriksaan penanda tumor CEA, Complete blood cell count, dan kimia darah. Serum CEA sebaiknya diukur sebelum operasi karena hal ini akan menjadi nilai prognostik untuk mengetahui keparahan penyakit.2
Radiologi
Pencitraan untuk dada dan abdomen digunakan untuk tujuan staging. Dalam hal ini CT scan dan MRI dapat digunakan. PET scan digunakan untuk staging kanker kolorektal untuk mendeteksi deposit metastatik.2
Prosedur
Prosedur yang dapat digunakan adalah kolonoskopi, sigmoidoskopI, dan double contrast barium enema. Pada prosedur ini dapat disertai biopsy dan kelainan yang ditemukan.2
Staging
Tx: Tidak ada deksripsi dari luas tumor.
Tis: In situ carcinoma; Tumor hanya mencapai muscularis mucosa
T1: Tumor melewati muscularis mucosa dan menyebar ke submucosa
T2: Tumor melewatisubmucosa dan menyebar ke muscularis propria
T3: Tumor melewati muscularis propria dan masuk ke lapisan terluar kolon namun tidak melewati. Tidak mencapai jaringan sekitar ataupun organ sekitar.
T4a: Tumor melewati serosa (peritoneum viseral)
T4b: Tumor melewati dinding kolon dan melekat ke jaringan atau organ terdekat.
Nx: Tidak ada deksripsi dari kelenjar getah bening
N0: Tidak ada penyebaran tumor ke KGB sekitar
N1a: Terdapat penyebaran kanker ke 1 KGB terdekat
N1b: Terdapat penyebaran kanker ke 2-3 KGB terdekat
N1c: Ditemukan deposit kanker pada area lemak dari KGB terdekat namun tidak mengenai KGB itu sendiri.
N2: Terdapat penyebaran kanker ke 4KGB terdekat
N2a: Terdapat penyebaran kanker ke 4-6 atau lebih KGB terdekat
N2b : Terdapat penyebaran kanker ke 7 atau lebih KGB terdekat
M0: Tidak ada metastatis
M1a: Kanker telah menyebar ke satu organ yang jauh atau mengenai KGB yang jauh.
M1b: Kanker telah menyebar ke lebih dari satu organ yang jauh atau daerah KGB yang jauh atau telah menyebar ke peritoneum.
Stage 0 Tis N0 M0
Stage I T1-2 N0 M0
Stage IIA T3 N0 M0
Stage IIB T4a N0 M0
Stage IIC T4b N0 M0
Stage IIIA AnyT N1 M0
Stage IIIB AnyT N2 M0
Stage IVA AnyT AnyN M1a
Stage IVB AnyT AnyN M1b.
Tatalaksana Karsinoma
Tujuan objektif dari terapi karsinoma kolon adalah menghilangkan tumor primer dengan supply lymphovaskularnya karena sistem limpa dari kolon mengandung supply arteri utama. Panjang usus yang direseksi bergantung pada pembuluh darah yang mensuplai segmen yang terkena kanker. Organ atau jaringan terdekat seperti omentum yang telah terinvasi harus ikut direseksi. Jika seluruh tumor tidak dapat dihilangkan, pertimbangkan prosedur paliatif. Adaya riwayat kanker kolon pada keluarga menunjukan bahwa seluruh kolon berisiko terkena karsinoma dan perlu dilakukan total atau subtotal kolektomi.2
STAGE-SPECIFIC THERAPY
Stage 0 (Tis, N0, M0)
Polip yang mengandung carcinoma in situ (high-grade dysplasia) tidak memiliki risiko metastatis ke KGB sekitar. Oleh karena itu polip harus dieksisi secara komplit. Selanjutnya dilakukan kolonoskopi rutin untuk melihat kekambuhan.3
Stage I: the Malignant Polyp (T1, N0, M0)
Penangan dari polip maligna berdasarkan risiko rekurensi dan risiko metastatis ke KGB sekitar. Pada polip yang tidak terdapat invasi limphovaskular dapat direseksi komplit dengan endoskopi. Namun, pada polip dengan ivasi limpovaskular, dengan diferensiasi yang buruk, berisiko mengalami kekambuhan dan penyebaran. Oleh karena itu diindikasikan kolektomi segmental.3
Stages I and II: Localized Colon Carcinoma (T1-3, N0, M0)
Mayoritas pasien dengan stage I dan II dapat disembuhkan dengan reseksi bedah. Beberapa pasien dengan stage I dapat mengalami kekambuhan. 46% dari pasien yang menjalani reseksi total stage II meninggal karena kanker. Oleh sebab itu, dibutuhkan adjuvan kemoterapi untuk pasien tertentu di stage II.3
Stage III: Lymph Node Metastasis (Tany, N1-2, M0)
Pasien dengan keterlibatan KGB berisiko mengalami kekambuhan lokal ataupun jauh. Adjuvan kemoterapi direkomendasikan secara rutin pada pasien ini, seperti 5-Fluorouracil–based regimens, capecitabine, irinotecan, oxaliplatin, dan angiogenesis inhibitors.3
Stage IV: Distant Metastasis (Tany, Nany, M1)
Pasien stage IV tidak dapat disembuhkan secara bedah olehkarena itu berfokus pada paliatif. Banyak dari pasien membutuhkan reseksi kolon karena gejala yang tibul seperti perdarahan atau obstruksi. Beberapa pasien berespon terhadap kemoterapi tetapi jarang sembuh.3
Kemoterapi4
Indikasi pemberian kemoterapi untuk mencegah kekambuhan dengan kriteria:
· Derajat kegansan 3-4
· Invasi tumor ke limfatik dan pembuluh darah
· Adanya obstruksi usus
· Kelenjar yang diperiksa kurang dari 12 buah
· Stadium T4,N0,M0 atau
· T3 dengan perforasi terlokalisir
· Tepi sayatan dengan positif untuk tumor
· Tepi sayatan dengan penentuan batas yang teralu dekat dengan tumor atau sulit ditentukan
Follow-up5
Follow-up pada dua tahun pertama pasca pembedahan sangatlah penting mengingat pada waktu ini dapat terjadi rekurensi hingga 90%. Deteksi dengan kolonskopi sangat direkomendasikan setahun setelah reseksi dan kemudian setiap tiga sampai setiap lima tahun. Selain itu, kadar CEA juga harus dinilai pada satu tahun pertama dan peningkatan kadar ini harus diirngi dengan pemeriksaan CT scan, X-Ray, dan PET scan untuk mendeteksi tingkat kekambuhan.
DAFTAR PUSTAKA
1. Murdani A. Tumor Kolorektal dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: InternaPublishing. 2009
2. Tomislav D. Colon Cancer. Diakses pada tanggal 14 Februari 2013. http://emedicine.medscape.com/article/277496-overview
3. Brunicardi FC. Colon Cancer dalam: Schwartz’s Principle of Surgery. Ninth Edition. 2008
4. Syamsuhidayat R. Panduan Pengelolaan Adenokarsinoma Kolorektal. 2006
5. Mary E, Chem L. Colon Cancer in: The Washington Manual Surgery. Lippincot. 2008