Trombolitik & Antiplatelet
Oleh Yogi Ismail Gani,S.Ked
Trombolitik1
Berbeda dengan antikoagulan yang mencegah terbentuk dan meluasnya tromboemboli, trombolitik melarutkan trombus yang sudah terbentuk. Agar efektif trombolitik harus diberikan sedini mungkin. Indikasi golongan obat ini ialah untuk infark miokard akut, trombosis vena dalam dan emboli paru, tromboemboli arteri, melarutkan bekuan darah pada katup jantung buatan dan kateter intravena.
Pasien infark miokard akut memerlukan trombolitik bila nyeri dada timbul sekurang-kurangnya selama 30 menit dan peningkatan segmen ST persisten dan refrakter terhadap nitrogliserin sublingual. Obat-obat yang termasuk golongan trombolitik ialah streptokinase, urokinase, aktivator plasminogen, rt-PA (Recombinant Human Tissue-Type Plasminogen Activator). Kelompok obat ini sangat mahal.
Sebelum pengobatan dimulai heparin harus dihentikan (kecuali pada pasien infark miokard akut yang memerlukan pengobatan segera) dan selanjutnya dilakukan pemeriksaan laboratorium yaitu waktu trombin (TT), prothrombin time, activated partial thromboplastin time (aPTT), hematokrit, kadar fibrinogen dan hitung trombosit, untuk menentukan ada tidaknya perdarahan. TT dan aPTT harus kurang dari 2x nilai normal pada awal terapi.
Streptokinase
Streptokinase berasal dari Streptococcus C. hemolyticus, dan berguna untuk pengobatan fase dini emboli paru akut dan infark miokard akut. Streptokinase mengaktivasi plasminogen dengan cara tidak langsung yaitu dengan bergabung terlebih dahulu dengan plasminogen untuk membentuk kompleks aktivator. Selanjutnya kompleks aktivator tersebut mengkatalisis perubahan plasminogen bebas menjadi plasmin. Kebanyakan pasien memiliki antibodi terhadap streptokinase sebagai akibat infeksi streptokokus sebelumnya; oleh karena itu mula-mula diberikan dosis muat. Bila dengan dosis 1 juta IU tidak efektif obat ini mungkin tidak aktif dan tidak digunakan. Farmakokinetik: masa paruhnya bifasik. Fase cepat ± 11-13 menit dan fase lambat 23 menit. Dosis: IV: dosis dewasa untuk infark miokard akut dianjurkan dosis total 1,5 juta IU secara infus selama 1 jam.
Urokinase
Urokinase diisolasi dari urin manusia. Berbeda dengan streptokinase, urokinase langsung mengaktifkan plasminogen. Seperti streptokinase obat ini tidak bekerja spesifik terhadap fibrin sehingga menimbulkan lisis sistemik (fibrinogenolisis dan destruksi faktor pembekuan darah lainnya). Sebaiknya tidak diberikan pada pasien emboli paru yang berumur lebih dari 50 tahun, pasien dengan sejarah penyakit kardiopulmonal atau gangguan hemostasis berat. Farmakokinetik: bila diberikan infus intravena urokinase mengalami klirens yang cepat oleh hati. Masa paruh sekitar 20 menit. Sejumlah kecil obat diekskresi dalam empedu dan urin. Dosis: dosis yang dianjurkan adalah dosis muat 1000-4500 IU/kgBB secara IV dilanjutkan dengan infus IV 4400 IU/kgBB/jam. Asam aminokaproat merupakan penawar spesifik untuk keracunan urokinase. Dosis biasa dimulai dengan 5 g (oral atau IV), diikuti dengan 1,25 g tiap jam sampai perdarahan teratasi. Dosis tidak boleh melebihi 30 g dalam 24 jam.
Tissue Plasminogen Activator (t-PA)
Plasminogen secara endogen juga diaktifkan oleh aktivator plasminogen jaringan Alteplase dan reteplase yang merupakan aktivator plasminogen jaringan manusia dan diproduksi dengan teknik rekayasa DNA. Alteplase merupakan hasil rekayasa aktivator plasminogen jaringan manusia yang tidak dimodifikasi, sedangkan pada reteplase beberapa asam amino dihilangkan. Obat ini bekerja lebih selektif mengaktivasi plasminogen yang mengikat fibrin daripada plasminogen bebas di dalam darah. Dengan demikian t-PA bekerja lebih selektif terhadap bekuan darah/fibrin. Farmakokinetik: masa paruh t-PA ± 5-10 menit, mengalami metabolisme di hati dan kadar plasma bervariasi karena aliran darah ke hati yang bervariasi. Dosis: alteplase diberikan secara infus IV sejumlah 60 mg selama jam pertama dan selanjutnya 40 mg diberikan dengan kecepatan 20 mg/jam. Dosis reteplase 2 kali 10 unit diberikan sebagai suntikan bolus IV dengan interval pemberian 30 menit.
Efek samping Trombolitik
Trombolitik dapat menyebabkan perdarahan. Meskipun rt-PA menyebabkan fibrinogenolisis yang lebih sedikit dibandingkan dengan streptokinase dan urokinase, selektivitas terhadap bekuan darah nampaknya tidak mengurangi risiko timbulnya perdarahan. Bila perdarahan hebat obat harus dihentikan dan mungkin diperlukan transfusi darah. Untuk mengatasi fibrinolisis dengan cepat dapat diberikan asam aminokaproat, suatu inhibitor fibrinolisis, secara IV lambat. Bradikardia dan aritmia dapat terjadi pada penggunaan obat ini pada pasien infark miokard akut, yang biasanya digunakan sebagai petunjuk terjadinya reperfusi. Efek samping lain mual, muntah. Streptokinase yang merupakan protein asing dapat menyebabkan reaksi alergi seperti pruritus, urtikaria, flushing, kadang-kadang angioedema, bronkospasme. Reaksi alergi ringan juga dilaporkan pada penggunaan urokinase dan rt-PA yang nonantigenik.
Antiplatelet2
Dalam proses trombogenesis ada tiga mekanisme yang berkaitan dengan agregasi trombosit yaitu pertama aktivasi trombosit menyebabkan dinding menjadi siap, kedua adalah produksi dan sekresi ADP dan serotonin, dan ketiga terbentuknya tromboksan A2. Obat antiplatelet saat ini ditujukan untuk mempengaruhi mekanisme tersebut agar trombosit tidak beragregasi satu sama lain.
Obat antiplatelet yang telah dipasarkan dan dipertimbangkan untuk direkomendasikan adalah aspirin sebagai obat standar, kemudian tiklopidin, klopidogrel, dipiridamol, sulfinpirazon, dan terbaru adalah golongan GPIIb/IIIA (abciksimab, tirofiban, eptifibatid). Aspirin menghambat pembentukan tromboksan A2. Tiklopidin dan klopidogrel mempunyai struktur yang mirip, berasal dari golongan tienopiridin dengan efek yang juga sama-sama menghambat reseptor ADP. Efek samping tiklopidin yang dilaporkan adalah terjadinya neutropenia. Penghambat GPIIb/IIIb menahan proses bridging yang merupakan jalur terakhir (final pathway) antar trombosit. Mekanisme kerja dipiridamol belum jelas benar, mungkin memblok ambilan adenosin. Sulfinpirazon mungkin bekerja mirip seperti aspirin.
Aspirin
Peran penting aspirin adalah menghambat siklooksigenase-1 yang telah dibuktikan dari penelitian klinis multipel dan beberapa meta-analisis, sehingga aspirin menjadi tulang punggung dalam penatalaksanaan angina pektoris tidak stabil(UA)/infark miokard akut tanpa elevasi ST(NSTEMI). Sindrom “resistensi aspirin” dapat terjadi pada pemberian aspirin. Sindrom ini dideskripsikan dengan bervariasi sebagai kegagalan relatif untuk menghambat agregasi platelet dan/atau kegagalan untuk memperpanjang waktu perdarahan, atau perkembangan kejadian klinis sepanjang terapi aspirin. Pasien-pasien dengan resistensi aspirin mempunyai resiko tinggi kejadian rekuren.
Klopidogrel
Thienopyridine ini memblok reseptor adenosine diphospate P2Y12 pada permukaan platelet dan dengan demikian menginhibisi aktivasi platelet. Klopidogrel direkomendasikan sebagai obat lini pertama pada UA/NSTEMI dan ditambahkan aspirin pada pasien dengan UA/NSTEMI, kecuali mereka dengan risiko tinggi perdarahan dan pasien yang memerlukan CABG segera. Klopidogrel sebaiknya diberikan pada pasien dengan UA/NSTEMI pada pasien-pasien:
· Yang direncanakan untuk mendapat pendekatan non invasif dini,
· Yang diketahui tidak merupakan kandidat operasi koroner segera berdasarkan pengetahuan sebelumnya tentang anatomi koroner/memiliki kotraindikasi untuk operasi,
· Kateterisasi ditunda/ditangguhkan selama > 24-36 jam.
Daftar pustaka
1. Dewoto, Hedi R. Antikoagulan, Antitrombotik, Trombolitik dan Hemostatik. Farmakologi Dan Terapi. Ed 5. Jakarta: Balai Penerbit FKUI, 2007. Hal: 814-816.
2. Iwang Gumiwang, Ika Prasetya W, Dasnan Ismail. Antitrombotik dan Trombolitik pada Penyakit Jantung Koroner. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid 2 Ed 5. Jakarta: InternaPublishing, 2009. Hal: 1760-1761 & 1768.