VERTIGO

Keseimbangan

Keseimbangan disusun oleh tiga komponen yang saling terintegrasi, yaitu:

·         Somato sensorik (raba dan proprioseptif). Komponen ini ditujukan untuk memberi masukan mengenai posisi tubuh dan bagian-bagiannya

·          Penglihatan (informasi mengenai posisi dan gerakan objek)

·         Input vestibular (informasi mengenai gerak kepala dan posisi kepala).

Input dari ketiganya kemudian diolah di otak, dan memberikan output berupa sikap yang dibutuhkan untuk mempertahankan keseimbangan.

Vertigo

Vertigo termasuk salah satu gangguan keseimbangan atau gangguan orientasi ruangan. Vertigo ditandai dengan

adanya rasa berputar (dizziness) atau disebut dengan ilusi gerakan. Penderita akan melihat lingkungannya bergerak (vertigo objektif) atau merasakan dirinya yang bergerak (vertigo subjektif). Gerakan vertigo umumnya horizontal, walaupun dapat saja terjadi gerakan linier (garis lurus). Vertigo sering disertai oleh gangguan sistem otonom, seperti rasa mual, pucat, keringat dingin, muntah, perubahan denyut nadi dan tekanan darah.

Patogenesis

·         Gangguan fungsi sistem sensorik.

Interaksi antara sistem sensori visual, vestibular dan propioseptif terganggu karena adanya gangguan fungsional saraf perifer. Misalnya, hilangnya sistem vestibular unilateral  menyebabkan ketidakseimbangan dua sistem vestibular dan menyebabkan vertigo rotasional. Jika keadaan ini berlanjut terus, otak terkadang dapat mengadakan kompensasi sehingga manifestasinya berupa serangan vertigo yang kadang-kadang muncul dan kadang-kadang tidak.

·         Gangguan proses sentral.

Informasi yang diterima diproses/diinterpretasikan secara salah. Hal ini menyebabkan kesan sensorik yang saling berkonflik dan menimbulkan vertigo. Gangguan proses ini dapat disebabkan oleh perubahan difus seperti abnormalitas metabolik atau sikulasi, infeksi, trauma, dan intoksikasi.

Vertigo Vestibular dan Non Vestibular

Vertigo non vestibular adalah vertigo yang dicetuskan oleh komponen keseimbangan selain vestibular, bisa karena gangguan sistem visual atau propioseptif. Vertigo vestibular dicetuskan oleh gangguan pada sistem vestibular.

Perbedaan klinis vertigo vestibular dan non vestibular

Gejala	Vertigo Vestibular	Vertigo non vestibular
Sifat Vertigo	Rasa Berputar	Melayang, hilang keseimbangan
Serangan	Episodik	Kontinu (terus menerus)
Mual/muntah	(+)	(-)
Gg. Pendengaran	(+)/(-)	(-)
Gerakan pencetus	Gerakan kepala	Gerakan obyek visual
Situasi pencetus	(-)	Keramaian

Vertigo sentral dan perifer

Vertigo sentral

Lokasi lesi pada vertigo sentral bisa pada inti vestibularis, serebelum atau otak. Gangguan pada inti vestibularis dapat berupa TIA (transient ischemic attack) atau stroke vertebrobasilar, tumor, infeksi, trauma, multiple sclerosisatau migren basilar. Pada gangguan di batang otak, harus diselidiki gejala khas, seperti diplopia, parestesia, perubahan sensibilitas serta fungsi motorik. Gangguan di otak bisa disebabkan oleh epilepsi. Gangguan di serebelum dapat disebabkan oleh tumor atau strokedan gejalanya dapat menyerupai gangguan vestibuler perifer. Oleh karena itu perlu diperhatikan gejala serebelar lain seperti gangguan koordinasi (dysdiadochokinesia) dan percobaan tunjuk hidung. Namun, gejala berupa gangguan berjalan ada pada kedua gangguan jenis gangguan sentral dan vestibular perifer, sehingga tidak dapat dijadikan pembeda antara vertigo sentral dan perifer.

Vertigo perifer

Vertigo perifer disebabkan oleh gangguan nervus VIII (vestibularis), dapat disebabkan oleh infeksi, tumor atau trauma.

Berdasarkan lamanya, vertigo dapat dibedakan menjadi beberapa jenis:

·         Episode serangan yang berlangsung beberapa detik.

Penyebab tersering jenis ini adalah vertigo posisional benigna. Serangannya ditimbulkan oleh perubahan posisi kepala, seperti bila kepala bergerak saat berguling atau menengadah.  Penyebab vertigo posisional benigna sering idiopatik, namun dapat juga disebabkan oleh trauma kepala, pembedahan telinga atau oleh neuronitis vestibularis.

·         Episode vertigo berlangsung beberapa menit atau jam.

Dapat dijumpai pada penyakit Ménière atau vestibulopati berulang. Penyakit ini mempunyai trias gejala yaitu vertigo, tuli dan tinnitus.

·         Episode vertigo berlangsung beberapa hari hingga beberapa minggu.

Dapat dijumpai pada penyakit neuronitis vestibularis dan merupakan kelainan yang bersifat emergensi. Vertigo diawali dengan nausea dan muntah mendadak.

	Perifer	Sentral
Onset	Mendadak	Lebih lambat
Derajat vertigo	Berat	Ringan
Mual/muntah	++	+
Gg. Pendengaran	+	-
Lesi fokal otak	-	+

vertigo yang sering dijumpai

Vertigo jenis perifer
- Neuronitis vestibularis, Vertigo posisional benigna, Penyakit Ménière, Trauma, Fisiologis (mabuk kendaraan), Obat-obatan, Tumor , misalnya neuroma akustik


Vertigo jenis sentral
- Stroke batang otak atau TIA vertebrobasilaris, Neoplasma, Migren basilari, Trauma, Perdarahan di serebelum, Infark batang otak/serebelum, Degenerasi spinoserebelar

Penyebab lain: toksik, infeksi dan hipotiroid

Diagnosis
Untuk menegakkan diagnosis, perlu diketahui apakah gejala tersebut merupakan vertigo atau bukan. Jika iya, tentukan jenis vertigo (vestibular atau non vestibular). Jika sudah ditentukan (misal vertigo vestibular tipe sentral), tentukan lokasi dan kausanya (di batang otak, serebelum atau otak, penyebab stroke).

Pemeriksaan yang dilakukan meliputi anamnesis, PF umum neurologis yaitu Tes Romberg dkk (Romberg, sharpened Romberg, tandem gait, Fukuda/stepping test, nistagmus dan past pointing test). Selain itu juga harus diperiksa fungsi saraf-saraf otak (khususnya pada tipe sentral) dan fungsi sensorik serta motorik.

Pada pemeriksaan khusus neurotologis, dapat dilakukan pemeriksaan fungsi vestibular dan fungsi pendengaran. Keduanya harus diperiksa karena membantu menegakkan diagnosis (kalau tipe perifer, kemungkinan besar terjadi keterlibatan fungsi pendengaran).

a. Fungsi vestibular

- Dix Hallpike test
Pada tes ini pasien disuruh duduk di tempat tidur periksa. Kemudian ia direbahkan sampai kepala bergantung di pinggir tempat tidur sekitar 30 derajat di bawah horison, kepala ditolehkan ke kiri. Tes kemudian diulangi dengan kepala meliha lurus dan diulangi lagi dengan kepala menoleh ke kanan. Penderita disuruh tetap membukan mata agar dapat dilihat kapan muncul nistagmus. Nistagmus inilah nantinya yang akan dinilai untuk melihat apakah pasien menderita vertigo jenis sentral atau perifer.

- Test kalori
Caranya kurang lebih dengan menyemprotkan air bersuhu 30 derajat celcius ke dalam liang telinga, kemudian diamati adanya nistagmus.

- Elektronistagmografi (ENG)


b. Fungsi pendengaran
- Rinne, webber, swabach
- Audiometri

c. Pemeriksaan penunjang
- Laboratorium
- Foto Roentgen: cervical, Stenvers
- Neurofisiologis (EEG, EMG, BAEP)
- Neuroimaging (CT Scan, MRI, Arteriografi)

Tatalaksana

Farmakologis
Secara umum terapi farmakologis ditujukan untuk mengatasi kausa vertigo dan mengurangi gejala (simptomatik), terutama vertigo yang disertai gejala-gejala otonom seperti mual, muntah, jantung berdebar dsb.

- Antihistamin (Dimenhydrinate, Prometasin, Miclizine, Cyclizine)
Aktivitas antihistamin yang dapat menekan vertigo adalah akibat adanya efek menekan muntah di batang otak walaupun tujuan utama obatnya bukan untuk hal tersebut. Antihistamin yang memiliki sifat antivertigo juga memilik aktivitas antikolinergik di susunan saraf pusat.

Efek samping yang dapat dijumpai adalah mulut kering dan penglihatan kabur, sedangkan efek samping yang lebih umum adalah mengantuk.

- Histaminic
Senyawa betahistin (analog histamin) dapat meningkatkan sirkulasi di telinga dalam sehingga dapat mengatasi gejala vertigo. Dosis yang diberikan adalah 6-12 mg, 3 kali sehari oral. Efek samping yang bisa dijumpai adalah gangguan lambung, efek mual, dan rash di kulit (jarang). Hati-hati penggunaannya pada asma bronkial dan tukak peptik.

- Antagonis kalsium (Cinnarizine, flunarizine)
- Fenotiazine (Proklorperasin)
- Obat-obat simpatomimetik, seperti efedrin
- Sedative, seperti lorazepam atau diazepam
- Obat anti kolinergik, seperti skopolamin, atropin
- Beta blocker seperti carvedilol


Non farmakologis

Latihan vestibular
Latihan ini bertujuan untuk meningkatkan kemampuan mengataasi gangguan vestibular, membiasakan atau mengadaptasi diri terhadap gangguan keseimbangan. Bentuk latihannya adalah dengan melatih gerakan kepala yang mencetuskan vertigo untuk meningkatkan kemampuan mengatasinya secara perlahan, melatih gerakan bola mata, latithan fiksasi pandangan dan meningkatkan kemampuan keseimbangan.

Bentuk latihan lain adalah di tempat tidur, dengan memiringkan badan ke kanan dan kiri secara bergantian. Latihan ini dilakukan hingga vertigo hilang perlahan-lahan.

Beberapa Penyakit Penyebab Vertigo
a. Kelainan tipe perifer

- Neurinoma akustik
Tumor ini terletak di dalam kanalis auditori internus dan meluas  ke sudut serebelo-pontin. Tumor berasal dari N VIII. Gejala awal berupa gangguan keseimbangan, vertigo dan gangguan pendengaran. Jika tidak ditangani, akan terjadi  kompresi struktur di sekitarnya sehingga menyebabkan hipestesi N V, paresis N VII, hemiparesis, hemihipestesi, hidrosefalus  dan ataksia. Tatalaksana adalah tindakan bedah untuk mengangkat tumor.

- Neuronitis vestibular
Biasanya terjadi pada saat musim semi hingga awal musim kemarau dan terkait dengan ISPA. Gejala berupa vertigo vestibuler tipe perifer yang terjadi mendadak tanpa disertai dengan gangguan pendengaran. Penyakit ini bersifat benign self-limiting walaupun dapat memanjang hingga beberapa hari-minggu. Neuronitis vestibularis bisa menjadi kronik yang akhirnya menyebabkan vertigo berulang dan gangguan keseimbangan.
Terapi fase akut adalah obat-obat supresan vestibular dan pada tahap kronik dapat dilakukan latihan vestibular.

b. Kelainan tipe sentral

- TIA vertebrobasilar/inti vestibularis/batang otak
TIA vertebrobasilar dapat disebabkan oleh aterosklerosis, aritmia jantung dan hipotensi. Gejalanya berupa vertigo, diplopia, disartria, disfagia, parestesi perioral/fasialis, hemiplegia, hemihipestesia, dan hemianopia homonim. Pokoknya kalau sudah melibatkan batang otak, terdapat manifestasi khas berupa keterlibatan saraf-saraf tadi, termasuk fungsi sensorik.
Terapi berupa obat-obat supresan vestibular, antiplatelet, antikoagulan, dan latihan vestibular.


- Serebelum
Penyebabnya adalah lesi di daerah floculonodularis dari serebelum (disebabkan oleh infeksi, kelainan vaskular atau proses degeneratif). Gejalanya menyerupai vertigo vestibularis tipe sentral yang lain, nistagmus bidireksional, dan ketidakseimbangan.
Terapi berupa supresan vestibular, latihan vestibular dan penanganan kausanya.

- Otak
Terjadi pada pasien epilepsi, disebabkan oleh lesi di lobus temporalis akibat stroke atau trauma. Gejalanya sama dengan gejala vertigo vestibular tipe sentral. Terapi dengan antikonvulsan dan terapi kausal.