STENOSIS AORTA
Oleh Rizka Hanifah
Etiologi
Kalsifikasi senilis, penyakit jantung rematik, aorta bikuspid dan kelainan kongenital lainnya merupakan etiologi paling sering. Di negara maju, etiologi tersering adalah kalsifikasi-degeneratif dan seiring dengan prevalensi penyakit jantung koroner yang makin meningkat faktor risiko kedua kelainan ini sama. Penyakit ini biasanya terdiagnosis pada umur 60-70. Di negara kurang maju etiologi didominasi oleh penyakit jantung rematik dan biasanya sudah muncul pada umur 40-50 tahun. Sedangkan Aorta Bikuspid biasanya terdiagnosis pada umur 50-60 tahun.
Patogenesis
Area katup aorta normal berkisar 2-4cm2.
Gradien ventrikel kiri dengan aorta mulai terlihat bila area katup aorta lebih dari 1.5cm2. Bila area katup mitral lebih dari 1cm2, maka stenosis aorta sudah disebut berat. Kemampuan adaptasi miokard menghadapi stenosis aorta meyebabkan manifestasi baru muncul bertahun tahun kemudian. Hambatan aliran darah pada stenosis katup aorta (progressive pressure overload of left ventricle akibat stenosis aorta) akan merangsang mekanisme RAA (Renin-Angiotensin-Aldosteron) beserta mekanisme lainnya agar miokard mengalami hipertrofi. Penambahan massa otot ventrikel kiri ini akan meningkatkan tekanan intra-ventrikel agar dapat melampaui tahanan stenosis aorta tersebut dan mempertahankan wall stress yang normal. Namun bila tahanan aorta bertambah maka hipertrofi akan berkembang menjadi patologik disertai penambahan jaringan kolagen dan menyebabkan kekakuan dinding ventrikel, penurunan cadangan diastolic, penigkatan kebutuhan miokard dan iskemia miokard. Pada akhirnya performa ventrikel kiri akan tergangu akibat dari asinkroni gerak dinding ventrikel dan afterload mismatch. Gradien trans-valvular menurun, tekanan arteri pulmonalis dan atrium kiri meningkat menyebabkan sesak nafas. Gejala
Gejala yang mencolok adalah sinkope, iskemia sub-endokard yang menghasilkan angina dan berakhir dengan gagal miokard (gagal jantung kongestif). Angina timbul karena iskemia miokard akibat dari kebutuhan yang meningkat hipertrofi ventrikel kiri, penurunan suplai oksigen akibat dari penurunan cadangan koroner, penurunan waktu perfusi miokard akibat dari tahanan katup aorta. Sinkop umumnya timbul saat aktifitas karena ketidak mampuan jantung memenuhi peningkatan curah jantung saat aktifitas ditambah dengan reaksi penurunan resistensi perifer. Gangguan fungsi diastolic maupun sistolik ventrikel kiri dapat terjadi pada stenosis aorta yang dapat diidentifikasi dari pemeriksaan jasmani,foto torak. Hipertrofi ventrikel akan menigkatkan kekakuan seluruh dinding jantung. Deposisi kolagen akan menambah kekakuan miokard dan menyebabkan disfungsi diastolik. Setelah penebalan miokard maksimal maka wall stress tidak lagi dinormalisasi sehingga terjadi peninggian tekanan diastolic ventrikel kiri menghasilkan penurunan fraksi ejeksi dan penurunan curah jantung yang disebut sebagai disfungsi sistolik.
Diagnosis
Pada tahap asimtomatik, stenosis aorta ditandai oleh murmur sistolik tipe ejeksi dibasis jantung yang menyebar ke leher, paling keras di daerah aorta dan apeks. Pada awalnya karena curah jantung masih baik,murmur ini keras dan kasar puncak mid-sistol dan disertai thrill pada palpasi. Pada perkembangannya dimana curah jantung mulai menurun, murmur ini menjadi lebih halus dengan puncak diakhir sistol. Pada stenosis aorta kongenital, murmur ini biasanya didahului oleh Klik sistolik. Perabaan amplitude nadi menurun(pulsus parvus et tardus). Bunyi jantung kedua melemah atau terdengar hanya satu komponen saja. Bila disertai regurgitasi aorta akan ditemukan early diastolik murmur.
Foto toraks dapat normal pada tahap awal karena penebalan miokard kearah lumen (hipertrofi konsentrik) ventrikel kiri. Kalsifikasi aorta dapat terlihat pada flouroskopi. Pada tahap lanjut akan ditemukan dilatasi post stenotik aorta asendens,dilatasi venrikel kiri,kongesti paru, pembesaran atrium kiri dan rongga jantung kanan.
Elektrokardiografi menunjukkan pembesaran ventrikel kiri. Pada kasus lanjut akan ditemukan depresi segmen ST dan inversi gelombang T(LV Strain) di sandapan I,AVL dan prekordial. Namun beratnya AS tidak bisa disingkirkan walaupun tanpa hipertrofi ventrikel kiri pada EKG. Ekokardiografi, trans torakal (TTE) atau Trans Esophagela (TEE) sangat membantu untuk menunjukkan penebalan dan kalsifikasi daun katup aorta. Gerak dan Jenis katup bicuspid (congenital) atau tricuspid,hipertrofi ventrikel kiri,Fraki ejeksi yang menggambarkan fungsi sistolik ventrike kiri dapat pula dinilai. Kecepatan aliran darah di katup aorta(trans-valvular aortic velocity/disingkat V) dapat diukur dengan Doppler-Ekokardiografi.
Treadmil Exercise Test dulu dianggap kontraindikasi pada stenosis aorta. Sekarang perlu bagi penderita stenosis aorta asimtomatik dengan velocity transvalvular antara 3-4 m/deti.
Dobutamin stress eko dapat pula dipakai untuk memastikan beratnya penyakit pada stenosis aorta dengan gardien trans-aorta rendah atau fungsi sistolik yang menurun. Dibeberapa pusat jantung,ekokardiografi sudah dapat mendiagnosis stenosis aorta dengan sangat akurat dengan ekokardiografi transtorakal atau trans esophageal, tetapi Angiografi koroner diperlukan bila direncanakan tidakan operasi katup untuk menilai anatomi dan kemungkinan stensosi koroner. Kateterisasi jantung juga dapat membantu untuk konfirmasi beratnya stenosis (Gradien katup dan area katup aorta),menilai anatomi katup,fungsi sistolik ventrikel kiri. Perjalanan Penyakit Stenosis aorta asimtomatik mengalami periode normal yang laten dan lamanya tergantung etiologi. Rata rata area katup aorta akan menurun 0.1 cm2 pertahun, peningkatan gradient katup 7 mmHg pertahun jet velocity ber. Pada masa laten ini akan terjadi fibrosis dan kalsifikasi katup, tambah 0.25m/detik setiap tahun. Periode laten ini lebih pendek pada stenosis aorta karena Aorta Bikuspid serta reumatik dibandingkan dengan sklerotik aorta.
Gejala yang paling sering muncul adalah Angina (35%), sinkop (15%) dan gagal jantung (50%). Begitu gejala muncul,rata rata hanya 25% yang bertahan hidup 3 tahun. Penderita dengan angina hanya 50% bertahan hidup 5 tahun, kecuali dilakukann operasi ganti katup. Penderita dengan sinkope hanya 50% yang bertahan hidup 3 tahun. Penderita dengan gagal jantung hanya 50% yang bertahan hidup 2 tahun. Risiko mati mendadak pada penderita asimtomatik hanya sekitar 2% sehingga pembedahan harus segera dilakukan pada penderita Stenosis aorta simtomatik. Penderita asimtomatik akan mengalami mati mendadak sebesar 0.5%/tahun.Penderita yang sudah dioperasi akan mengalami re-operasi sebesar 1% pertahun dengan risiko kematian operasi sebesar 1%. Gradasi stenosis asimtomatik dapat diukur dengan Doppler di katup Aorta dan dapat dipakai sebagai penentu timbulnya gejala. Hanya 3% penderita denganTrans-valvular velocity kurang dari 4m/detik yang bertahan asimtomatik dalam 2 tahun. Sedangkan 85% penderita asimtomatik dengan kecepatan lebih dari 3m/detik dapat tetap hidup tanpa keluhan dalam 5 tahun. Beratnya kalsifikasi katup oarta,peningkatan jet velocity yang progresif serta adanya penyakit jantung koroner mempercepat timbulnya simtom dan memperburuk prognosis.
Penatalaksanaan
Tidak ada pengobatan medikamentosa untuk Stenosis Aorta asimtomatik,tetapi begitu timbul gejala seperti sinkop,angina atau gagal jantung segera harus dilakukan operasi katup, tergantung pada kemampuan dokter bedah jantung. Dapat dilakukan reparasi(repair) atau replace(mengganti katup dengan katup artificial). Penderita asimtomatik perlu dirujuk untuk pemeriksaan Doppler-Ekokardiografi. Trans-valvular velocity lebih dari 4m/detik dianjurkan untuk menjalani operasi seperti penderita simtomatik. Transvalvular-velocity kurang dari 3m/detik tetap diobservasi saja dan dibuat Doppler-ekokardiografi tiap 6(bagi mereka yang disertai penyakit jantung koroner atau kalsifikasi sedang dan berat)atau tiap tahun bila tidak ditemukan hal dimuka. Treadmill Ecercisercise Test merupakan kontra-indikasi pada stenosis aorta simtomatik tetapi, bila transvalvular –velocity antara 3-4m/detik ,maka Teradmil Exercise Test protocol Bruce dengan pengawasan ketat dianjurkan untuk menetukan saat yang tepat untuk operasi. Bila timbul gejala,tekanan darah turun saat test atau kemampuan yang sangat rendah (digambarkan dengan waktu exercise yang sangat pendek) saat treadmill test,maka penderita dianjurkan untuk operasi katup seperti penderita simtomatik. Karena patogenesis stenosis aorta akibat sklerosis aorta dianggap sama seperti aterosklerosis,maka semua tindakan untuk pencegahan aterosklerosis harus diberikan untuk mencegah progresifitas stenosis.
Operasi penggatian katup dianjurkan bagi stenosis orta yang simtomatik (angina,synkop atau penurunan fungsi sistolik jantung). Aktifitas fisik berat harus dihindarkan pada penderita Stenosis Aorta berat (lebih dari 0.5cm2/m2 walaupun masih asimtomatik.Nitrogliserin diberikan bila ada angina. Diuretik dan digitalis diberikan bila ada tanda gagal jantung. Statin dianjurkan untuk mencegah progresifitas kalsifikasi daun katup aorta. Operasi dianjurkan bila area katup lebih dari 1cm2 atau 0.6cm/m2 permukaan tubuh, disfungsi ventrikel kiri (stress test), dilatasi post stenostik aorta walaupun asimtomatik. Stenosis aorta karena kalsifikasi biasanya terjadi pada orang tua yang telah pula mengalami penurunan fungsi ginjal,hati dan paru. Evaluasi dari organ organ ini diperlukan sebelum operasi dianjurkan.
Operasi yang paling sering dilakukan adalah penggatian dengan katup mekanik artificial atau bioprotese, reparasi (reapir),homogaft atau autograft. Balonisasi atau tindakan pengantian katup perkutan baru diperuntukkan bagi mereka yang berisiko sangat tinggi untuk operasi penggantian katup, gagal jantung berat, komorbid yang tidak memungkinkan untuk operasi jantung.
Prognosis
Survival rate 10 tahun penderita pasca operasi ganti katup aorta adalah sekitar 60% dan rata rata 30% katup artifisial bioprotese mengalami gangguan setelah 10 tahun dan memerlukan operasi ulang. Katup Metal artificial harus dilindungi dengan antikoagulan untuk mencegah trombus dan embolisasi. Sebanyak 30% penderita ini akan mengalami komplikasi perdarahan ringan-berat akibat dari terapi tersebut. Valvuloplasti aorta perkutan dengan balon dapat dilakukan pada anak atau anak muda dengan stenosis aorta congenital non-kalsifikasi. Pada orang dewasa dengan kalsifikasi,tindakan ini menimbulkan restenosis yang tinggi.
REGURGITASI KATUP AORTA
Regugitasi Katup Aorta (Inkompetensia Aorta, Insuffisiensi Aorta), Aortic Regurgitation) adalah kebocoran pada katup aorta yang terjadi setiap kali ventrikel mengalami relaksasi.
Etiologi
Dulu penyebab utama dari regurgitasi katup aorta di Amerika Utara dan Eropa Barat adalah demam rematik dan sifilis. Sekarang kedua penyakit ini sudah jarang ditemukan karena antibiotik telah digunakan secara luas. Di wilayah lainnya, kerusakan katup akibat demam rematik masih sering terjadi. Selain demam rematik, penyebab lainnya yang paling sering ditemukan adalah:
- Melemahnya katup
- Bahan fibrosa akibat degenerasi miksomatous. Degenerasi miksomatous merupakan kelainan jaringan ikat yang diturunkan, yang memperlemah jaringan katup jantung dan membuatnya meregang secara tidak normal dan kadang sobek.
- Kelainan bawaan
- Infeksi bakteri (endokarditis bakterialis)
- Ruptur traumatik
- Sindrom Marfan, Mukopolisakaridosis
Manifestasi Klinis
Regurgitasi katup aorta yang ringan tidak menimbulkan gejala selain murmur jantung yang khas (setiap kali ventrikel kiri mengalami relaksasi), yang dapat didengar melalui stetoskop. Pada regurgitasi yang berat, ventrikel kiri mengalirkan sejumlah besar darah, yang menyebabkan pembesaran ventrikel dan akhirnya menjadi gagal jantung. Angina dapat muncul sebelumnya akibat rendahnya tekanan artifisial dan timbulnya hipertrofi ventrikel kiri. Gagal jantung menyebabkan sesak nafas sewaktu melakukan aktivitas atau sewaktu berbaring telentang, terutama pada malam hari. Duduk tegak memungkinkan dialirkannya cairan dari paru-paru bagian atas sehingga pernafasan kembali normal. Penderita juga mungkin mengalami palpitasi (jantung berdebar) yang disebabkan oleh kontraksi yang kuat dari ventrikel yang membesar. Bisa terjadi nyeri dada, terutama pada malam hari.
Diagnosa
Diagnosis regurgitasi katup aorta biasanya ditegakkan bila:
- pada pemeriksaan dengan stetoskop terdengar bunyi murmur jantung yang khas
- pada pemeriksaan fisik ditemukan kelainan yang menunjukkan adanya regurgitasi katup aorta (misalnya kelainan denyut nadi tertentu)
- pada rontgen dada ditemukan pembesaran jantung, kadang pula ditemukan normal.
- Elektrokardiogram dapat menunjukkan perubahan dari irama jantung dan tanda-tanda dari pembesaran ventrikel kiri.
- Ekokardiografi dapat memberikan gambaran katup yang rusak dan bisa menunjukkan beratnya penyakit.
Pengobatan
Untuk mencegah infeksi pada katup jantung yang rusak, setiap sebelum menjalani tindakan gigi atau pembedahan, kepada penderita diberikan antibiotik. Tindakan tersebut juga dilakukan pada regurgitasi katup aorta yang ringan. Jika timbul gejala gagal jantung, harus dilakukan pembedahan sebelum ventrikel kiri mengalami kerusakan yang menetap. Sebelum pembedahan dilakukan, gagal jantung diobati dengan digoksin dan penghambat ACE, atau obat lain yang melebarkan pembuluh darah dan mengurangi kerja jantung. Biasanya katup akan diganti dengan katup mekanik atau katup yang sebagian dibuat dari katup babi.